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Influenza comune dell'uomo


Agente eziologico

I virus influenzali appartengono alla famiglia dell'Orthomyxoviridae. I virus dell'influenza A e B costituiscono un genere e il virus dell'influenza C un altro genere. La designazione dei virus influenzali di tipo A, B o C è basata sulla identificazione antigenica della nucleoproteina (NP) e delle proteine della matrice (M). I virus influenzali A sono ulteriormente suddivisi (sottotipi) sulla base degli antigeni di superficie: emoagglutinina (H) e neuraminidasi (N); i singoli ceppi sono denominati secondo il sito e l'anno di isolamento, il numero del ceppo, il sottotipo, per esempio A/Sydney/5/97 (H3N2). I virus influenzali B e C sono classificati seguendo lo stesso criterio, ma non sono divisi in sottotipi perché gli antigeni H e N non presentano variazioni molto significative nel tipo B e possono anche mancare nel tipo C. Solitamente il virus influenzale B e C non causano complicanze significative.

Epidemiologia

Le epidemie di influenza si verificano pressoché ogni anno, sebbene estensione e gravità di queste epidemie siano molto variabili. Fatta eccezione per le ultime due decadi, le epidemie mondiali o pandemie si sono verificate ogni 10-15 anni circa a partire dalla pandemia del 1957-1958.

Di seguito il prospetto riassuntivo della comparsa di sottotipi antigenici di influenza A associati a diverse pandemie o epidemie:
 
Anno Sottotipi di influenza A Estensione dell'epidemia
     
1889-90 H2N8 (a) Pandemia grave
1900-03 H3N8 (a) Epidemia moderata
1918-19 H1N1 (b) Spagnola-Pandemia grave
1933-35 H1N1- in precedenza HswN1 Epidemia lieve
1946-47 H1N1- in precedenza HoN1 Epidemia lieve
1957-58 H2N2 - Asiatica Pandemia grave
1968-69 H3N2 - Hong Kong Pandemia moderata
1977-78 H1N1 (c) Pandemia lieve

(a) Da indagini sierologiche retrospettive su soggetti vissuti in quei periodi ("sieroarcheologia").
(b) Le emoagglutinine un tempo denominate Hsw e HO sono ora classificate come varianti H1.
(c) Da allora fino ad oggi (1999-2000), virus dei sottotipi H1N1 o H3N2 si sono manifestai in anni alterni o in concomitanza.

Le più estese e gravi epidemie sono causate dai virus dell'influenza A. In parte questo è dovuto alle notevoli capacità degli antigeni emoagglutinina e neuraminidasi del virus dell'influenza A di subire periodiche modificazioni antigeniche. Le maggiori variazioni sono riconosciute come shift antigenici (varianti antigeniche), sono limitate ai virus influenzali A e talvolta correlate a pandemie influenzali. Variazioni minori sono definite drift antigenici (modificazioni antigeniche). Questi cambiamenti possono interessare solo l'emoagglutinina o l'emoagglutitnina e la neuraminidasi. Nelle infezioni umane sono stati individuati tre sottotipi antigenenici maggiori di emoagglutinine (H1,H2,H3) e due neuraminidasi (N1,N2). Le emoagglutinine, un tempo denominate Ho e Hsw, sono ora classificate come varianti di H1 (vedi prospetto riassuntivo).
Un esempio di variante antigenica che ha interessato emoagglutinina e neuraminidasi si è verificato nel 1957, quando il sottotipo di virus influenzale A predominante cambiò da H1N1 a H2N2, con la comparsa di una grave epidemia che causò, nei soli stati Uniti, 70.000 decessi in più rispetto a quelli previsti. Nel 1968 si verificò una variante antigenica interessante solo l'emoagglutinina (da H2N2 a H3N2) e la conseguente pandemia fu meno grave di quella osservata nel 1957. Nel 1977 emerse un virus H1N1 responsabile di una pandemia che colpì soprattutto soggetti giovani nati dopo il 1957. Come si può osservare nel prospetto riassuntivo, i virus H1N1 si sono manifestati dal 1918 al 1956, cosicché era prevedibile che i nati prima del 1957 possedessero un certo grado di immunità nei confronti del virus H1N1. Durante le principali epidemie di influenza si è avuta la circolazione di un solo sottotipo virale per volta. Tuttavia a partire dal 1977 i virus H1N1 e H3N2 sono circolati contemporaneamente, causando epidemie di diversa gravità. In alcune epidemie, anche i virus dell'influenza di tipo B sono circolati simultaneamente con i virus dell'influenza di tipo A.
L'origine dei ceppi pandemici è sconosciuta. Date la notevole differenza delle strutture primarie delle emoagglutinine dei diversi sottotipi dei virus dell'influenza (H1, H2 o H3), è da ritenere improbabile che le variazioni antigeniche siano il frutto di mutazioni spontanee del gene dell'emoagglutinina. Poiché il genoma segmentato dei virus influenzali può presentare un alto indice di riarrangiamento, è stato ipotizzato che i ceppi pandemici possano derivare dal riarrangiamento genico tra virus influenzali umani e animali. Si è ritenuto che tale riassortimento genico possa essere avvenuto nel 1997 a Hong Kong, dove erano stati individuati nell'uomo alcuni casi di infezione da virus dell'influenza A/H5N1 durante una estesa epidemia di influenza aviaria da virus A/H5N1 nel pollame.
Le pandemie rappresentano l'espressione più drammatica dell'influenza; tuttavia, i casi di malattia che si verificano tra i periodi pandemici sono responsabili di una mortalità e di una morbilità totali elevate, anche se osservate per un periodo più lungo. I virus influenzali A che circolano tra i periodi pandemici mostrano drift antigenici dell'antigene H; queste variazioni, apparentemente, sono il risultato di mutazioni puntiformi che coinvolgono il segmento di RNA che codifica l'emoagglutinina. I ceppi significativi dal punto di vista epidemiologico, quelli cioè che possono causare grandi epidemie, mostrano modificazioni aminoacidiche in almeno due siti antigenici maggiori nella molecola emoagglutinina. Poiché due mutazioni puntiformi difficilmente si verificano contemporaneamente, si pensa che drift antigenici derivino da mutazioni puntiformi, determinatesi sequenzialmente durante la diffusione del virus da persona a persona. Drift antigenici si sono verificati quasi ogni anno, dal 1977 per i virus H1N1 e dal 1968 per i virus H3N2.

Manifestazioni cliniche dell'influenza

Le epidemie di influenza si verificano quasi ogni inverno, iniziano bruscamente, e raggiungono l'acme in un periodo di due settimane; generalmente durano 2-3 settimane e spesso scompaiono con la stessa rapidità con cui sono comparse.
L'influenza è una malattia respiratoria acuta causata dall'infezione da virus influenzali; la malattia colpisce le alte/basse vie respiratorie ed è spesso accompagnata da segni e sintomi sistemici quali cefalea, stato febbrile da 38º a 41º C, cefalea frontale, sensazione di freddo, brividi, mialgie diffuse, malessere, dolore al movimento dei bulbi oculari, fotofobia e bruciore agli occhi; l'interessamento respiratorio è caratterizzato da tosse e faringodinia. Nella influenza non complicata si assiste generalmente ad una risoluzione della malattia acuta in un periodo di 2-5 giorni e la maggior parte dei pazienti guarisce completamente nell'arco di una settimana.

Complicanze

Queste epidemie presentano un elevato indice di morbilità ( tasso di malattia; rapporto tra numero di malati e numero di sani in una comunità) nella popolazione generale. Si ha invece un elevato indice di mortalità se l'influenza causata dal virus influenzale A determina una polmonite primaria; la polmonite è più frequente nei soggetti anziani affetti da malattie croniche respiratorie, cardiovascolari, metaboliche e immunodepressive e ha un decorso spesso ingravescente fino all'exitus. Una polmonite va sospettata in tutti i casi di influenza quando lo sfebbramento non si verifica entro 5 giorni dall'esordio. La diagnosi differenziale con le polmoniti parainfluenzali di eziologia batterica va posta sulla scorta degli esami di laboratorio e dall'indagine radiologica. I principali indici di flogosi (VES, leucocitosi, mucoproteine, proteina C reattiva ) sono di norma più elevati nella polmonite ad eziologia batterica; in queste ultime, inoltre, alla radiografia del torace sono evidenziabili zone singole o multiple di addensamento parenchimale.
La compromissione polmonare si può verificare anche 24-48 ore dall'esordio dell'influenza; in questo caso è caratterizzata da tosse, emottisi, dispnea franca, iperpnea e alla fine cianosi. All'auscultazione sono apprezzabili ronchi, sibili e rantoli diffusi o la presenza di ipofonesi. L'esame radiografico evidenzia una broncopolmonite interstiziale diffusa e/o una sindrome da distress respiratorio acuto (acute respiratory distress sindrome, ARDS) la cui terapia omeopatica è stata descritta in "SARS, una proposta di cura"*.

In questi casi all'emogasanalisi arteriosa si rileva una marcata ipossia. I reperti istopatologici, nei casi di polmonite primaria influenzale letale, consistono in una marcata reazione infiammatoria nei setti alveolari, con edema e infiltrati di linfociti, macrofagi e plasmacellule. Nei capillari alveolari si riscontrano trombi di fibrina, unitamente a necrosi; gli alveoli e i dotti alveolari possono essere rivestiti da membrane ialine eosinofile. In immunofluorescenza diretta sono rilevabili gli antigeni del virus dell'influenza nei macrofagi e negli alveoli.
La terapia è volta innanzitutto ad assicurare una buona funzione respiratoria; nei casi più gravi è necessario il trattamento intensivo in reparti idonei.

In altri casi il decorso clinico della polmonite primaria da virus A causa la morte per una "polmonite emorragica". (influenza canina)

*
Non manifestandosi la pandemia annunciata, lo scritto "SARS, una proposta di cura" non ha avuto per fortuna il riscontro clinico che meritava, ma il corona virus responsabile della SARS è solamente sopito nel serbatoio naturale, lo zibetto, tuttora cibo conviviale delle mense cinesi, e nel cane-procione. Per combattere questo corona virus abbiamo a disposizione un vaccino che è stato sintetizzato in tempi record nel 2004. In caso però di epidemia o pandemia, non possiamo prevedere l'immunità indotta dal vaccino preparato col ceppo del 2003; i pazienti a rischio anche se vaccinati possono andare incontro a gravi complicanze fino all'exitus. 


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